Entenda os principais termos do plano de saúde e acabe com suas dúvidas

Documentação relacionada ao plano de saúde

Você contratou ou está pensando em contratar um plano de saúde, mas está confuso com tantos termos novos? Beneficiário, carência, coparticipação, franquia… São vários os termos e siglas que aparecem no contrato e nas opções de planos de saúde. Mas é muito importante entender esses termos do plano de saúde para fazer a melhor escolha para a sua empresa ou família.

Para ajudar, separamos abaixo explicações sobre algumas das expressões mais comuns e importantes que você deve saber ao negociar e ter um plano. Confira!

8 termos de plano de saúde que você precisa conhecer

1.  ANS

A ANS é a sigla de Agência Nacional de Saúde Suplementar, que foi criada em 2000 com o objetivo de regular o setor de planos privados de assistência à saúde. Dessa forma, ela é vinculada ao Ministério da Saúde, mas possui autonomia administrativa, financeira e de gestão. Assim sendo, ela é responsável por normatizar, controlar e fiscalizar as atividades das empresas que comercializam planos de saúde.

2. Beneficiário

Esse termo é usado para se referir a pessoas que utilizam os serviços oferecidos pelo plano de saúde. De acordo com a ANS, ele é o “consumidor de plano de saúde”. Ele pode ser o beneficiário titular, que detém o principal vínculo do plano. No caso de planos coletivos, o beneficiário titular é o responsável pelo vínculo com a pessoa jurídica contratante do plano de saúde. Mas também pode ser beneficiário dependente, que é a pessoa que tem acesso ao plano de saúde, mas porque está vinculado ao titular.

3. Carência

Ao contratar um plano de saúde, uma dúvida comum que surge entre os beneficiários é “qual é a carência para realizar exames e consultas?”. A carência é o tempo que o beneficiário precisa aguardar para poder ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento. Esse tempo pode mudar de acordo com o tipo de plano ou operadora contratada. Dessa forma, é importante olhar o contrato, que determina a carência para cada procedimento.

Ainda assim, existem prazos máximos que a ANS determina:

SituaçãoTempo a ser aguardado após a contratação do plano de saúde
Urgência e emergência24 horas
Partos, a partir da 38ª semana de gravidez300 dias
Demais casos (consultas, exames, internações e cirurgias)180 dias

Esses prazos acima são limites de tempo que a operadora pode exigir no contrato. Mas ela pode oferecer tempos menores que esses.

 

4. Coparticipação

A coparticipação é uma modalidade de plano de saúde em que o beneficiário contribui parcialmente nas despesas após a realização de determinados procedimentos. Isso é, em casos de planos coletivos, a empresa paga a mensalidade do plano. Mas quando o beneficiário realizar uma consulta ou exame, por exemplo, ele precisará pagar uma pequena taxa por cada procedimento. Esse valor pode ter uma quantia fixa ou ser um percentual.

Em outras palavras, a ANS define a coparticipação como “mecanismo de regulação financeira que consiste na participação do beneficiário na despesa assistencial a ser paga diretamente à operadora, em caso de plano individual e familiar, ou à pessoa jurídica contratante, em caso de plano coletivo, após a realização de procedimento”.

Portanto, a principal diferença entre um plano com coparticipação e um sem coparticipação é a forma de cobrança pelos serviços. Essa modalidade pode ser mais vantajosa do ponto de vista financeiro, dependendo da frequência de uso do plano de saúde.

Leia também: Administradora de benefícios: o que é e quais as vantagens de aderir a uma

5. Franquia

O plano de saúde com franquia é o plano em que é estabelecido um valor no contrato até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, seja em casos de reembolso ou em de pagamento à rede credenciada, referenciada ou cooperada. Isto é, além da mensalidade paga pelo contratante, que dá direito a alguns procedimentos básicos, o beneficiário precisa pagar o valor dos procedimentos realizados até o limite da franquia. Após esse valor, a operadora é quem arca com o custo. Da mesma forma que a coparticipação, a ANS define a franquia como um mecanismo de regulação financeira.

A franquia é paga pelo beneficiário diretamente ao prestador da rede credenciada ou referenciada a utilizar o serviço.

6.  Reajuste

O reajuste dos planos de saúde é um dos termos mais divulgados pelos meios de comunicação e é motivo de dúvidas entre muitos. Em resumo, o reajuste é a atualização do valor da mensalidade do plano. Mas a equação que reajusta o plano não é composta apenas de um índice de preços. Ela contempla a frequência de utilização do serviço, variação dos custos em saúde, fatores como faixa etária, entre outros. Para entender tudo sobre o assunto, acesse nossa página que tira todas as dúvidas sobre reajuste de plano de saúde.

7. Rol de procedimentos

Muitos se perguntam: “o que deve cobrir o plano de saúde?”. Acima de tudo, o Rol de procedimentos é a lista que estabelece a cobertura mínima obrigatória de procedimentos que uma operadora deve prestar ao beneficiário. Nesse sentido, a lista muda conforme a segmentação do plano de saúde contratado. O Rol é atualizado a cada dois anos e é válido para planos de saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

8. Segmentação assistencial

A segmentação assistencial é o tipo de cobertura que pode ser contratado. Mas existem algumas opções de segmentações assistenciais, que são:

  • Ambulatorial;
  • Hospitalar sem obstetrícia;
  • Hospitalar com obstetrícia;
  • Referência;
  • Odontológica.

Para cada segmentação, há uma lista de procedimentos com cobertura obrigatória. Assim sendo, é importante prestar atenção nisso para escolher o que melhor se adequa ao seu caso.

Esses são alguns dos termos importantes que você deve saber ao fazer a contratação de um plano de saúde. Ficou com alguma dúvida? Deixe nos comentários!

Nós, da AllCare, queremos ajudá-lo na adesão ao plano de saúde e oferecemos apoio técnico e relacionamento próximos com as operadoras. Se tiver dúvidas ou interesse em nossos serviços, fale conosco!

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