Plano de saúde com coparticipação: o que é e como funciona?

Quadrados ligando vários indivíduos simbolizando a coparticipação

Com o advento desta nova modalidade de plano de saúde, muitas pessoas têm se perguntado o que é e do que realmente se trata um plano de saúde com coparticipação. A ideia de ter uma taxa adicional à mensalidade de seu plano pode gerar certos questionamentos. Mas o que será do gasto final?

Como em tantos outros casos, é preciso saber a quem o serviço pode beneficiar. E, para isso, é importante considerar alguns pontos antes de escolher um plano de saúde nessa modalidade.

Diante disso, é preciso entender qual é o seu perfil de cliente e quais as principais diferenças entre os planos ofertados antes de fechar negócio.

Afinal, o que é o plano de saúde com coparticipação e como funciona?

A grande diferença entre um plano completo convencional e um plano de saúde com coparticipação é que, no plano completo, paga-se uma taxa fixa mensal para obter uma cobertura completa (como o próprio nome diz). Ou seja, não importa qual seja o seu perfil, seu estado de saúde atual ou até mesmo sua necessidade médica. Normalmente, o valor fixo será cobrado baseado na sua faixa etária, rede credenciada, abrangência geográfica e outros fatores.

Caso precise fazer exames, procedimentos e até cirurgias, o plano arcará com as despesas sem repassar os custos ao paciente. Por arcar com a maioria dos custos médicos, as seguradoras geralmente atrelam esse tipo de plano a uma mensalidade mais cara.

Já no plano de saúde com coparticipação, o plano divide certos gastos com o paciente mediante sua necessidade. Ou seja, conforme haja procura por consultas e afins, serão cobradas taxas mediante demanda médica.

Como o próprio nome sugere, há uma participação nas despesas médicas, gerando, assim, mais responsabilidade por parte do paciente quanto ao uso do plano de saúde, o que torna a mensalidade consideravelmente mais barata.

Como são realizadas as cobranças?

Os valores de um plano de saúde com coparticipação são estabelecidos no momento de sua contratação. Por isso, é sempre importante ler atentamente o contrato, em especial as cláusulas que estabelecem valores e coberturas (você pode saber outras dicas antes da contratação pela ANS). No entanto, vale notar que a cobrança pode ser feita das seguintes formas:

  • Percentual sobre o valor real do procedimento — o plano cobra do paciente uma porcentagem do valor que pagou no procedimento;
  • Cobrança sobre o valor de tabela — o plano cobra do paciente uma porcentagem em cima de um valor tabelado, independentemente de quanto pagou pelo procedimento;
  • Cobrança fixa — o plano cobra um valor fixo dependendo o procedimento a ser realizado;
  • Cobrança de percentual sobre a junção de serviços prestados — o plano cobra uma porcentagem sobre um pacote de procedimentos.

Não se pode cobrar o valor integral do procedimento e, para os meses em que não houver demanda médica, paga-se a mensalidade livre de taxas adicionais.

Quais são as vantagens da coparticipação?

Para boa parte da população, o uso de hospitais e clínicas é extremamente esporádico. Mas a crescente insatisfação com o sistema de saúde público e a incerteza de possíveis necessidades reais, fazem com que seja um inconveniente ficar sem um plano de saúde. Diante do uso esporádico e mensalidades mais baratas, talvez seja hora de considerar um plano de saúde com coparticipação.

No modelo do plano completo, há uma cobertura ampla para diversos tipos de comorbidades e a garantia de que o valor permanecerá sempre o mesmo. Sendo um modelo mais recomendado para quem precisa frequentemente de médicos, clínicas e exames, como idosos, crianças, portadores de necessidades especiais e até mesmo doentes crônicos. Nem sempre, porém, os valores praticados por um plano completo são acessíveis.

Para os casos em que o paciente não possui as características mencionadas, tem boa saúde e não costuma frequentar o consultório médico sem necessidade, a coparticipação pode ser, sim, um modelo interessante de negócios. Inclusive, uma possibilidade de acesso para que aqueles que antes não tinham um plano de saúde.

A escolha de um plano de saúde é um investimento importantíssimo para todos. Valores mais baratos e uso sob demanda podem ser uma solução prática para quem busca economizar um pouco.

Como todo modelo de negócio, não se pode indicar com precisão qual a melhor escolha. Mas, ao reconhecer sua real necessidade e perfil, um plano de saúde com coparticipação pode sim, ser mais vantajoso e gerar economia a longo prazo.

A tendência dos planos de saúde com coparticipação é de mensalidades mais baixas em relação aos planos completos, o que, dependendo do perfil, pode gerar uma economia mensal e um maior acesso à cobertura para quem ainda não possui um plano de saúde.

Considerando ainda, que por possuir gasto na consulta, o uso abusivo diminui e o paciente passa a ter mais conscientização dos custos médicos tanto para o plano, quanto para ele próprio.

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